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Emergencias abdominales durante el embarazo

Pancreatitis aguda
La incidencia de pancreatitis aguda durante el embarazo es de aproximadamente 0,3 a 1 ??por cada 1.000 mujeres embarazadas. En la población general, 80% de
pancreatitis aguda es ya sea debido a los cálculos biliares o a la toxicidad de páncreas alcohólica (en proporciones aproximadamente iguales); durante el embarazo,
colelitiasis es, con mucho, la etiología más común, representando el 67-100% de los casos [59]. La hipertrigliceridemia es responsable de 4-6% de la pancreatitis
aguda durante el embarazo. La pancreatitis aguda es más frecuente en el 3er trimestre. El diagnóstico de pancreatitis aguda en el embarazo también es difícil de
realizar debido a que los síntomas típicos incluyendo severa dolor epigástrico repentina penetración a la parte posterior, con náuseas y vómitos post-prandial, ± fiebre
también puede evocar una complicación obstétrica grave como hematoma retro-placentaria, o una complicación del síndrome de preeclampsia o HELLP que merece
una cesárea de emergencia. La elevación del nivel de lipasa a tres veces lo normal apoya firmemente el diagnóstico. La ecografía es el estudio de imagen de primera
línea y debe ser complementada por resonancia magnética para evaluar la gravedad de acuerdo con los criterios habituales;la profilaxis con antibióticos deben ser
considerados para las formas graves (más allá de Balthazar etapa D). La administración es la misma que para pacientes no embarazadas (NPO), con líquidos
intravenosos, electrolitos, y el reemplazo de la vitamina en una unidad de cuidados intensivos, con un monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal.
La mayoría de los pacientes responden al tratamiento médico a los pocos días y la alimentación prudente se puede permitir por el cuarto día. Las decisiones de gestión
de la resolución de un episodio agudo son más delicados y dependen de la etapa del embarazo, sobre todo porque la tasa de recurrencia de la pancreatitis biliar aguda
en mujeres embarazadas es del 70% (90% durante la hospitalización inicial) frente a 20-30% para el general, población [60]. La cirugía debe ser evitado durante el 1er
trimestre, mientras que la colecistectomía laparoscópica se debe considerar en el segundo trimestre. En el 3er trimestre, la colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) con esfinterotomía es una alternativa segura y eficaz que permite el aplazamiento de la colecistectomía hasta después del parto [61]. De hecho, la
tasa de nacimientos prematuros es casi cero cuando la colecistectomía se realiza en el segundo trimestre, pero se aproxima a 40% en el 3er trimestre. En la década de
1970, la tasa de mortalidad fetal fue del 37%; hoy en día gracias a un diagnóstico más temprano y mejor atención neonatal, la mortalidad perinatal es menos del 5% [62] 
y  [63].
Traumatismo abdominal
Traumatismo abdominal se produce durante el embarazo con una frecuencia de 6.7%, que consiste principalmente en accidentes automovilísticos, asalto físico (a
menudo la violencia doméstica) y caídas. El trauma es la causa más común de muerte materna no obstétrica, pero sólo el 0,3% de las lesiones requiere intervención
quirúrgica [64]  y  [65].
La presentación clínica de traumatismo abdominal durante el embarazo es muy variable.El historial médico debe obtener con claridad el mecanismo traumático y
distinguir directa de impacto indirecto. Sus consecuencias no deben subestimarse, especialmente en las últimas etapas del embarazo. La elaboración debe incluir un
examen físico completo de la madre, en concreto en busca de visceral, músculo-esquelético y el trauma del sistema nervioso central. Además de los signos vitales
maternos, la frecuencia cardíaca fetal debe ser monitoreada y una evaluación de la viabilidad de ultrasonido fetal a cabo. Una prueba de Kleihauer se debe realizar para
detectar la presencia de glóbulos rojos fetales en la circulación materna debido a la hemorragia materno-fetal. El paciente puede requerir una hospitalización de
vigilancia las 24 horas. En algunos casos, el daño materna trivial puede resultar en graves consecuencias para el feto. Por otro lado, tranquilidad está garantizada si la
evaluación inicial muestra ninguna anomalía significativa en la madre o el feto.
En un traumatismo abdominal cerrado, rotura esplénica es la fuente más común de hemorragia intraperitoneal. El aumento del tamaño de la cavidad abdominal con el
estiramiento gradual parece disminuir la sensación peritoneal. Los signos de irritación peritoneal, por tanto, pueden estar ausentes a pesar de la existencia de una
lesión abdominal. La ruptura uterina es rara antes de los tres meses de gestación ya que el útero se agranda ligeramente y todavía protegido dentro de la pelvis ósea;
ocurre en <1% de los accidentes de tráfico con alta transferencia de energía cinética violenta [66].Cuando la ruptura uterina se produce en este contexto, el pronóstico
fetal es extremadamente pobre y el riesgo materno está directamente relacionada con el grado de hemorragia interna, que puede ser catastrófico y fatal. La cesárea
para el salvamento de la madre está indicado y conlleva un alto riesgo de histerectomía. El desprendimiento de placenta es muy común. Puede ocurrir incluso con
lesiones menores, y puede a veces sólo a ser evidentes después de 24 a 48 horas. La diferencia de estructura entre la placenta relativamente rígido y el útero más
maleable causa la separación de la interfaz por un efecto de cizallamiento. El desprendimiento de placenta se encuentra en 4.2% de las lesiones menores y 20 a 50%
de los traumatismos graves. Es el resultado de una mortalidad fetal 20-35%, pero sólo un 1% la mortalidad materna [66]. En este contexto, la laparoscopia rara vez se
indicó.
Trauma en las mujeres embarazadas se pueden clasificar en cuatro grupos para los cuales está adaptada gestión específica:
•
grupo 1 consta de los pacientes al inicio del embarazo, o que no son conscientes del embarazo. Es esencial para llevar a cabo una prueba de embarazo en
todas las mujeres en edad fértil que han sufrido un trauma importante con el fin de adaptar el trabajo de seguimiento (sobre todo de imagen) y la gestión;
•
grupo 2 consiste de pacientes con <24 semanas de gestación ALP, en los que el feto no es aún viable, pero aún así está bien protegido por la pelvis y ha sufrido
poco daño directo. La gestión se centra en la madre y la interrupción médica del embarazo se puede indicar si el pronóstico materno depende de ello;
•
grupo 3 se compone de pacientes cuyo embarazo es = 24 semanas, en el que un feto viable es muy vulnerable a las lesiones debido a su tamaño y posición
extrapélvico. Vigilancia estrecha y constante de la viabilidad fetal es necesario. Una cesárea de emergencia puede estar indicado si la viabilidad fetal se ve
amenazada, lo que precipitó la entrega de un recién nacido prematuro con consecuencias determinadas por la edad gestacional y el peso al nacer. Sin embargo,
la laparotomía exploratoria para hemoperitoneo materna sospechoso no siempre pre-suponen la extracción fetal. Para un feto que ha alcanzado el umbral de la
viabilidad, la supervivencia después de la cesárea de emergencia para el trauma materno depende de la edad gestacional y el peso al nacer. Más de la mitad
(60%) de las muertes neonatales se deben a un retraso en el diagnóstico de sufrimiento fetal que conduce a la demora en la cesárea [67];
•
grupo 4 se compone de los raros casos de una madre en estado de shock hemorrágico intratable o paro cardíaco resistente a cualquier tratamiento. Inmediata
“post mortem” de extracción fetal puede intentarse en casos individuales, sino la supervivencia neonatal depende del mantenimiento de la circulación feto-
placentaria (sufrimiento fetal es traicionado por anomalías de la frecuencia cardíaca fetal en este contexto), el intervalo de demora hasta la extracción y la
disponibilidad de la atención neonatal en el lugar de nacimiento. Una tasa de supervivencia neonatal 70% se observa cuando se produce el nacimiento dentro de
los cinco minutos después de la muerte de la madre, pero esto disminuye un 3% después de 20 minutos de retraso.En todos los casos, la extracción del feto
permite mejorar el pronóstico fetal después de un paro circulatorio de la madre, independientemente de la edad gestacional [68].
Cólico renal
La urolitiasis es una enfermedad común; la incidencia en mujeres embarazadas oscila entre ,026 a 0,5% dependiendo del estudio [69]. El diagnóstico se basa en la
historia clínica, examen físico, pruebas de laboratorio, análisis de orina y una ecografía renal.Tratamiento que combina analgésico Tier 1 analgésicos estándar
(paracetamol) y antiespasmódicos proporciona alivio del dolor en el 84% de los casos. Medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos deben evitarse y están
contraindicados más allá de 24 semanas ALP. La adición del tratamiento con corticosteroides a corto plazo cuando cólico renal es resistente a la terapia estándar ha
sido eficaz en el 71% de los pacientes y, a menudo permite el aplazamiento de la cirugía. Drenaje renal mediante la introducción de un catéter doble J endo-ureteral /
stent requiere ultrasonido continuo y vigilancia bacteriológica durante todo el embarazo. Litotricia extracorpórea y nefrolitotomía percutánea están contraindicados
durante el embarazo [70]  y  [71].
Conclusión
El dolor abdominal es una causa común de consulta durante el embarazo. A menudo es el signo de que provoca ansiedad, pero patologías específicas del embarazo
menores.Sin embargo, no debe subestimarse y requiere una evaluación para descartar causas-gineco obstétrica. Dolor abdominal debido a causas gastrointestinales
o urológicas puede presentarse con síntomas clínicos atípicos o atenuadas; evaluación morfológica y las imágenes deben realizarse con prontitud para descartar
causas que pueden requerir intervención quirúrgica. Si se indica una cirugía de emergencia, se debe llevar a cabo en un centro especializado y sin demora;
laparoscopia es por lo general un enfoque eficaz.El riesgo de parto prematuro espontáneo o inducido debe anticipar lo más posible con la implementación de una
estrategia de gestión para reducir las complicaciones prenatales.Es fundamental informar plenamente a los padres de las opciones de gestión.