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Emergencias abdominales durante el embarazo

Incidencia, particularidades de diagnóstico y manejo específico de las principales emergencias abdominales durante el embarazo
Apendicitis aguda
La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica más común durante el embarazo con una incidencia estimada de 0,5 a 2 por cada 1.000 mujeres embarazadas, es decir,
el 25% de todas las emergencias quirúrgicas no obstétricas [7] (Tabla 3). Ocurre con más frecuencia en el segundo trimestre del embarazo [9], [40]  y  [41]; el embarazo
no modifica la incidencia global de la apendicitis.
Tabla 3.
Riesgos Materno-fetal asociados con las grandes emergencias abdominales durante el embarazo.
Patología Incidencia Mortalidad materna Riesgo fetal (aborto involuntario, UIMF una, aborto)
Apendicitis aguda 1/500 a 2000 <1% <1,5% si no perforada
25-30% si perforado
La colecistitis aguda 1 / 1600-10,000 Igual que en los pacientes no embarazadas 1-2%
Obstrucción intestinal 1 / 1500-16,000 <5% <20%
Pancreatitis aguda 1 / 1000-3000 Igual que en los pacientes no embarazadas <5%
Traumatismo abdominal 06.07% Varía con la severidad del trauma Varía con la severidad del trauma
la
UIMF: la muerte del feto en el útero.
Opciones de tabla
Dificultades de diagnóstico pueden surgir, en particular durante los trimestres 2º y 3º, debido a la sintomatología engañosa o atípico asociado con cambios en la
posición del apéndice, ya que se desplaza progresivamente hacia arriba por el útero en crecimiento.Baer et al. [42] describe ascenso progresivo del apéndice de la
tercera meses en adelante, alcanzando el nivel de la cresta ilíaca por el final de la sexta meses, y volver a su posición habitual por el décimo día después del parto [43].
El síntoma más sugerente es el dolor abdominal cuadrante inferior derecho, que se encuentra en el 80% de los casos [43]. Pero, sensibilidad también puede ser
localizado en el flanco derecho, la fosa lumbar derecha y, a veces incluso en el cuadrante superior derecho. Rebote sensibilidad (55-75% de los casos) y la vigilancia
muscular (50-65%) son signos clásicos; que pueden ser parcialmente enmascarados, pero siempre se debe buscar. Un signo del psoas positivo es raro. La anorexia,
náuseas y vómitos están presentes en el 87% de los casos[44], pero estos síntomas no específicos son comunes al principio del embarazo. La fiebre está presente en
sólo el 50% de los casos. Leucocitosis ya es fisiológicamente presente en las mujeres embarazadas y tiene baja sensibilidad y especificidad, mientras que el nivel de
PCR puede ser normal.
La ecografía es la herramienta de diagnóstico fundamental, sobre todo en el primero trimestre; dificultades técnicas disminuyen su valor diagnóstico en el tercer
trimestre. La precisión diagnóstica de la ecografía es muy variable y depende de la experiencia del operador; sensibilidad y especificidad rango de 50 a 100% y del 33
a 92%, respectivamente [24]. Si el ultrasonido no puede diagnosticar la apendicitis debido a que el apéndice no se puede identificar claramente (ya sea normal o no), la
resonancia magnética es entonces la segunda opción modalidad diagnóstica con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 94% [45]. Si la RM no está
disponible o no es factible, a continuación, la TC se convierte en el método de diagnóstico alternativo. El riesgo de perder el diagnóstico de apendicitis en el embarazo
supera las bajas pero finitos riesgos de irradiación. La precisión diagnóstica de CT durante el embarazo es similar a la de la población general con una sensibilidad y
especificidad de 92% y 99%, respectivamente.
Retraso de diagnóstico está asociado con un mayor riesgo de complicaciones tales como perforación, que se asocia con una tasa de 20-35% de pérdida fetal (frente a
1,5% en la apendicitis no perforada). En una serie de 84 pacientes, Tamir et al. reportado una incidencia de 43% de perforación apendicular cuando la cirugía se
retrasó por más de 24 horas, mientras que no hay casos de perforación fue descrita al manejo quirúrgico se llevó a cabo dentro de las 24 horas siguientes a la admisión
[46].
Entre otras consecuencias, el parto prematuro es muy común (tasa de 83% de las contracciones uterinas prematuras cuando peritonitis localizada estaba presente) con
una tasa de parto prematuro superior a 50% en el 3er trimestre.
El tratamiento de la apendicitis aguda en mujeres embarazadas es la apendicectomía quirúrgica; la estrategia de gestión debe adaptarse a varios factores como la
edad gestacional, la gravedad de la apendicitis, índice de masa corporal, antecedentes de cirugía abdominal previa, la capacidad y preferencias del cirujano.
Apendicectomía laparoscópica, que se ha convertido en el tratamiento estándar de primera línea durante el embarazo se asocia con una baja tasa de complicaciones,
no importa lo que la etapa de gestación [47]. Si se elige la laparotomía abierta, una incisión clásica McBurney se puede utilizar durante la primera trimestre. En el
segundo y el tercero trimestre, la incisión debe ser colocado más arriba en la derecha, mientras que algunos cirujanos consideran que una incisión en la línea media
superior permite un mejor acceso a la región-CECO apendicular [48]. Si peritonitis generalizada está presente, de una incisión en la línea media ya se extiende por
encima y por debajo del ombligo permite el acceso amplio para facilitar la exploración y lavado peritoneal adecuada y aseo de toda la cavidad peritoneal.
La colecistitis aguda
Enfermedad de la vesícula, en particular la colecistitis aguda, es la segunda causa de urgencia abdominal no obstétrica después de la apendicitis. Su incidencia es de
uno por 1600-10,000 embarazos. La colelitiasis es la causa etiológica en el 90% de la colecistitis.La colelitiasis está presente en 3.5 a 10% de las mujeres
embarazadas [49]  y  [50]. Los síntomas son casi idénticos a los de los pacientes no embarazadas e incluyen náuseas y vómitos, dispepsia, intolerancia a los alimentos
grasos y cólicos cuadrante superior derecho o dolor epigástrico que puede irradiarse a la espalda. Sin embargo, el signo de Murphy es menos relevante en el
embarazo en etapa avanzada. El diagnóstico diferencial incluye numerosas condiciones y hay que tener en cuenta la patología obstétrica como el hígado graso agudo
gestacional, ya sea de novo o debido al síndrome HELLP que complica la preeclampsia. El diagnóstico diferencial incluye también la apendicitis aguda, la
preeclampsia, la hepatitis aguda, pancreatitis aguda, úlcera péptica, la pielonefritis aguda en el lado derecho, o neumonía basilar derecha. En la interpretación de los
datos de laboratorio, es importante recordar que un nivel de fosfatasa alcalina elevada es fisiológica durante el embarazo.
El ultrasonido es la modalidad diagnóstica de elección, ya que no es invasivo, no de irradiación, de fácil acceso, y cuenta con 95 a 98% de sensibilidad para la
detección de cálculos biliares [51]. Criterios convencionales para el diagnóstico de ultrasonido de la colecistitis aguda incluyen un signo de Murphy ecográfico, la
presencia de colecistolitiasis, aumento del tamaño de la vesícula biliar (> 4 cm), lodos de la vesícula biliar, el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (> 4 mm), y
el líquido pericolecístico. La dilatación de los conductos biliares intra o extrahepáticas sugiere el diagnóstico de coledocolitiasis.
La cirugía es la primera línea de tratamiento. Reduce el uso de medicamentos y evitar episodios recurrentes de colecistitis que ocurren en 44-92% de los pacientes
tratados médicamente dependiendo de la etapa del embarazo y la duración del tiempo de duración. La cirugía reduce la duración de la estancia y evita la aparición de
complicaciones graves como sepsis o perforación con peritonitis. Además, la colelitiasis sintomática está asociada con un riesgo 10% de pancreatitis aguda biliar y un
riesgo de aborto involuntario 10-20% [52]. Tratamiento no quirúrgico también se asocia con una mayor incidencia de aborto espontáneo, amenaza de aborto y parto
prematuro en comparación con los pacientes que fueron sometidos a colecistectomía [53]. La laparoscopia es el enfoque recomendado hasta el comienzo de la tercera
trimestre. La mortalidad materna con la colecistectomía laparoscópica no se incrementa por el embarazo [54].