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Emergencias abdominales durante el embarazo
Principios y características particulares de manejo quirúrgico
Cuando está indicada una intervención quirúrgica, la cuestión de la laparoscópica frente enfoque laparotomía debe ser discutido en términos de su viabilidad durante el
embarazo. Indicaciones laparoscópica en el tratamiento de las urgencias abdominales en la paciente embarazada no son diferentes de los de un paciente no
embarazada [28],[29]  y  [30].
La laparotomía ha sido durante mucho tiempo el abordaje quirúrgico preferido durante el embarazo. Sin embargo, el desarrollo de la laparoscopia ha llevado a un uso
cada vez más extendido. La laparoscopia tiene múltiples ventajas, incluyendo: la reducción del dolor postoperatorio con una disminución de consumo de analgésicos,
en particular la morfina; menor riesgo de hipoventilación materna postoperatoria; más rápida movilización y deambulación con una reducción resultante en riesgo
tromboembólico, las complicaciones parietales y duración de la hospitalización [31]. Precauciones específicas son necesarias para protegerse contra los riesgos
inherentes a este enfoque: laceración uterina, insuflación intra-amniótica, CO 2 fetotoxicidad debido a la difusión transplacentaria pasivo de gas de insuflación, y
disminución del flujo sanguíneo útero-placentaria debido a la alta presión intraperitoneal [32] , [33]  y  [34].
Ningún estudio ha demostrado la superioridad de la laparoscopia abierta contra Verres aguja insuflación. Lineamientos emitidos por la CNGOF en 2010 recomiendan
contra Verres aguja aguja de insuflación más allá de las 14 semanas de ALP; alientan-laparoscopia abierta con la colocación incisional determinado por el término del
embarazo, el volumen uterino y las indicaciones operativas. Más allá de las 24 semanas de ALP, la incisión se debe colocar supra-cordón umbilical. Presión de
insuflación no debe exceder de 12 mm Hg y cambios en la posición del paciente debe ser gradual y sólo Trendelenburg moderado. Todo contacto instrumental con el
útero durante la cirugía se debe evitar ya que esto puede causar sangrado serosa o provocar contracciones uterinas [7]  y  [35].
Desde un punto de vista obstétrico, parto espontáneo o inducido prematuro debe impedirse debido a la mala tolerancia fetal, pero este tipo de complicaciones debe
ser anticipado por transferencia antes de la intervención quirúrgica a la unidad donde está disponible un nivel adecuado de atención obstétrica y neonatal. La
administración de esteroides prenatales para acelerar el desarrollo de surfactante pulmonar fetal (2 inyecciones intramusculares de 12 mg de betametasona a las 24
horas de intervalo) deben ser considerados en una base de caso por caso cuando existe riesgo de parto prematuro o inducido el parto prematuro , si el embarazo ha
llegado a un término de la viabilidad fetal (= 24 semanas ALP) sin la madurez pulmonar (34 semanas ALP). No hay ninguna indicación para la administración de rutina
de agentes tocolíticos a menos que haya síntomas de parto prematuro amenazada [36]. Sin embargo, si las contracciones uterinas reiteradas desarrollan antes de las
34 semanas de ALP, sobre todo si hay signos de maduración cervical, tocólisis debe realizarse utilizando antagonistas del calcio o atosiban, un antagonista de la
oxitocina. Agonistas beta-2 deben ser evitados como agentes tocolíticos de primera línea, ya que generan los cambios hemodinámicos que podrían alterar el monitoreo
anestésico intraoperatorio. Si se produce la emergencia abdominal en el embarazo en etapa tardía, inducida por el parto o cesárea pueden ser considerados antes de
un tratamiento específico.
Evaluación de la frecuencia cardíaca fetal por auscultación y seguimiento debe realizarse antes y después de la intervención, junto con una evaluación ecográfica de la
viabilidad fetal (Manning Score). La mayoría de los fármacos anestésicos atraviesan la barrera placentaria sangre y es común observar disminución de la actividad fetal
o disminuye la capacidad de respuesta y la variación en la frecuencia cardíaca fetal registrado.
Desde el punto de vista anestésico, el acceso venoso gran calibre debe establecerse antes de iniciar cualquier operación, y todas las técnicas usualmente utilizado
para controlar el riesgo de sangrado en cirugía mayor son aplicables, incluido el mantenimiento de la normotermia, el seguimiento de la profundidad de la anestesia, y la
optimización de hemostasia y la expansión adecuada de volumen. Es especialmente importante para corregir rápidamente la hipotensión perioperatoria materna con el
fin de limitar las repercusiones fetales relacionadas con la disminución del flujo sanguíneo útero-placentario.
El embarazo se asocia con un estado de hipercoagulabilidad y una incidencia 0,1 a 0,2% de la trombosis venosa profunda [37]. Cirugía y neumoperitoneo pueden
aumentar este riesgo. Se recomiendan medidas preventivas tales como medias de compresión y la movilización post-quirúrgica temprana. Aunque no se recomienda el
uso rutinario de la anticoagulación profiláctica, esto puede ser sugerido para cirugías mayores prolongados, sobre todo si hay otros factores de riesgo (antecedentes
personales de enfermedad tromboembólica venosa, la obesidad, la cirugía pélvica, infección o estado inflamatorio protrombótico) [38]. Cuando está indicada la
anticoagulación profiláctica, no hay ninguna contraindicación para el uso de la heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular [39].
Por lo general, los medicamentos prescritos postoperatorias incluyendo inhibidores de la bomba de protones y antieméticos como la metoclopramida (Reglan ®) no están
contraindicados durante el embarazo. Todos los medicamentos para el dolor pueden ser administrados, incluyendo los analgésicos opioides. Sin embargo, los fármacos anti-inflamatorios
no esteroideos (AINE) están contraindicados más allá de 24 semanas ALP ya que están asociados con el cierre prematuro del fetal conducto arterioso.